(PREJELI SMO) Nove smernice za vitamin D ne kažejo prave smeri

Imamo nove smernice za zadostno preskrbljenost z vitaminom D. Dolgo smo jih čakali, saj so bile stare že povsem zastarele. Neuporabne in celo škodljive, ker so bile veljavne in so se po njih ravnali zdravstveni delavci, prebivalci in tudi zdravstveni inšpektorji. O tem sem veliko javno pisal, pisal sem tudi predsedniku vlade in direktorju NIJZ-ja, razlagal in utemeljeval svoja stališča. Posledica tega je bilo popravljeno stališče NIJZ-ja, da je dovoljeno dati v promet izdelke z vitaminom D3, ki v enem odmerku vsebujejo 4000 IE (internacionalnih enot), kar je kar 20-krat več od uradno priporočenega odmerka 200 IE. Evropska agencija za varnost hrane (EFSA) namreč še vedno trdi, da takšen odmerek zagotavlja zadostno preskrbljenost prebivalstva z vitaminom D, kar je ob razpoložljivih znanstvenih dokazih težko zagovarjati.

Nove smernice so bile javno predstavljene konec preteklega leta. Strokovnjaki različnih specialnosti so za njihovo pripravo potrebovali pet let. V skupini 25 članov in štirih zunanjih sodelavcev je bilo 21 doktorjev in štirje magistri znanosti. Trud strokovne skupine pri zbiranju podatkov nedvomno cenim, vendar moram zapisati, da so zaključki glede na razpoložljivo znanstveno literaturo preveč previdni in zato ne bodo pomembno prispevali k boljši preskrbljenosti prebivalstva z vitaminom D. Ta se v telesu pretvori v močan hormon, ki vpliva na skoraj vse biokemične procese. Skoraj vse, kar je zapisano v smernicah, je znano že več kot desetletje. V svoji knjigi Moč vitamina D, edini strokovno recenzirani znanstveni monografiji pri nas, sem že pred osmimi leti - na podlagi skoraj 600 znanstvenih in strokovnih virov - natančno pokazal, koliko vitamina D3 je potrebno za zdravo preskrbo.

V smernicah avtorji ocenjujejo, da bi zgolj z dodajanjem vitamina D starejšim od 65 let in zgolj zaradi manjšega števila hospitalizacij zaradi akutnih okužb dihal letno prihranili neto 11,660.250 evrov. Pri tem niso upoštevani stroški drugih bolezni - od zlomov do raka -, niti stroški ambulantnega zdravljenja ali odsotnosti z dela. Če bi ob tem zajeli celotno populacijo, bi bil prihranek najverjetneje tudi več desetkrat višji. Kdo je odgovoren za te očitno nepotrebne stroške, za izgubljeno zdravje in za trpljenje ljudi?

Kakšna je korist novih smernic za vitamin D

Ali smernice kažejo pravo pot do boljšega zdravja? V kaj je šlo pet let? V na tisoče plačanih ur? Kaj je torej novega v novih smernicah? Najpomembnejše vsekakor je, da je bil vitamin D nekaj dni po slavnostni razglasitvi smernic v centru medijske pozornosti. Upati je, da bodo institucije in posamezniki s področja zdravja in prehrane razumeli vlogo in pomen tega vitamina, ki lahko predstavlja nov pristop pri preprečevanju in zdravljenju številnih zdravstvenih težav. Smernice navajajo, da je vitamin D ključen dejavnik v homeostazi presnove kalcija in fosfata, za preprečevanje rahitisa, pridobivanje optimalne kostne mase in za zmanjšanje tveganj za preeklampsijo, odmrtje ploda, prezgodnji porod, rojstvo novorojenčkov, premajhnih za gestacijsko starost, in za umrljivost novorojenčkov, za zmanjšanje osteomalacije, mišične oslabelosti in telesne krhkosti, umrljivosti za rakom in splošne umrljivosti. Smernice priznavajo tudi, da številne metaanalize in randomizirane kontrolirane raziskave v zadnjem času dokazujejo ugodne učinke vitamina D pri zmanjševanju pojavnosti avtoimunskih bolezni, akutnih okužb dihal in pri zmanjševanju umrljivosti pri nekaterih vrstah raka. Dodajanje vitamina D dokazano zmanjšuje pojavnost sladkorne bolezni pri osebah z visokim tveganjem zanjo in nekoliko zmanjša splošno umrljivost. Učinki so izrazitejši pri posameznikih z nizkimi izhodiščnimi ravnmi vitamina D, kar velja za velik del slovenske populacije. Zanimivo je, da skoraj ničesar od tega ne sme biti napisano na deklaracijah izdelkov z vitaminom D3. Druga pozitivna sprememba je zvišanje priporočenega dnevnega odmerka od 800 IE na 1000 do 2000 IE, čeprav gre za razmeroma skromno spremembo.

Kaj je narobe v smernicah

1. Zadostne ravni niso optimalne (zdrave). Količina zaužitega vitamina D sama po sebi ni cilj. Gre zgolj za surovino za tvorbo presnovka, imenovanega kalcidiol - 25(OH)D₃. Ta presnovek, katerega raven v krvi laboratorijsko merimo, predstavlja vmesno stopnjo pri nastajanju hormona kalcitriola, ki ima širok vpliv na delovanje človeškega organizma. Ne merimo torej, koliko vitamina D3 nastane ob izpostavljenosti soncu, temveč koliko kalcidiola je bilo pri tem tvorjenega. Pri zdravih posameznikih ta vrednost običajno znaša med 100 in 125 nmol/l.

Smernice navajajo, da je zadostna preskrbljenost z vitaminom D dosežena pri ravni 25(OH)D med 50 in 74 nmol/l. Laboratorijski izvid z vrednostjo 50 nmol/l je zato označen kot zadosten, čeprav gre v resnici za nezadostno preskrbo ali celo hudo pomanjkanje, odvisno od interpretacije. Smernice hkrati kot optimalno raven navajajo razpon med 75 in 200 nmol/l, pri čemer je že spodnja meja problematična. Z isto koncentracijo kalcidiola namreč ni mogoče hkrati govoriti o zadostni ravni (74 nmol/l) in optimalni ravni (75 nmol/l). Postavlja se vprašanje, zakaj je meja zadostnosti postavljena tako nizko, če vemo, da zdrave oziroma optimalne ravni kalcidiola pri zdravih ljudeh v poletnih mesecih, ob rednem zadrževanju na prostem, dosegajo vrednosti med 100 in 125 nmol/l.

2. Priporočeni dnevni odmerki ne zagotavljajo niti zadostne ravni. Smernice pravilno navajajo, da je "izvid laboratorijskih meritev 25(OH)D pokazatelj preskrbljenosti z vitaminom D". Strokovno nesporno dejstvo je, da 1000 IE vitamina D3 dvigne raven kalcidiola povprečno za 15 do 25 nmol/l, odvisno od absorpcije posameznika in začetne vrednosti kalcidiola. Če je po smernicah zadostna preskrbljenost 50 do 74 nmol/l, to pomeni, da je treba: pri spodnji meji 50 nmol/l dnevno zaužiti od 3300 (slabši izkoristek) do 2000 IE (boljši izkoristek) na dan; pri zgornji meji 74 nmol/l dnevno zaužiti od 4900 (slabši izkoristek) do 3000 IE (boljši izkoristek) na dan.

Kot vidimo, s priporočenim dnevnim odmerkom 1000 IE v nobenem primeru ne dosežemo niti spodnje meje (pomanjkanje), z odmerkom 2000 IE pa v najboljšem primeru dosežemo spodnjo mejo. Upoštevati je treba ugotovitev, da z običajno prehrano pridobimo manj kot 20 IE na dan, kar je popolnoma zanemarljivo, zato se je treba vprašati, po kakšni matematiki je mogoče ustvariti zdravo raven kalcidiola s 1000 IE? Odgovor je preprost: nemogoče je! S tem vnosom ustvarimo raven od 15 do 25 nmol/l, kar je raven hudega pomanjkanja. Pri odmerku 2000 IE pa tvorimo 30 do 50 nmol/l, kar je pomanjkanje.

Eden od soavtorjev smernic, redni profesor na medicinski fakulteti, je v svoji strokovni knjigi zapisal, da je kravje mleko bogat vir vitamina D. Takšna trditev je v nasprotju z osnovnimi prehranskimi podatki, saj mleko vsebuje zanemarljive količine vitamina D in ne more predstavljati relevantnega vira tega vitamina. Isti avtor v smernicah navaja, da je mogoče stabilno in dolgotrajno plazemsko raven 25(OH)D nad 100 nmol/l pri ljudeh z normalno telesno maso doseči z dnevnimi odmerki od 1000 do 2000 IE vitamina D. Takšna trditev ni skladna z znanimi podatki o presnovi vitamina D, saj s takšnimi odmerki v povprečju dosežemo plazemske ravni med približno 25 in 50 nmol/l, ne pa vrednosti nad 100 nmol/l.

Smernice ne zagotavljajo zadostne preskrbljenosti, ampak kvečjemu zagotavljajo odsotnost hudega pomanjkanja vitamina D. To pa ne sme biti zdravstveni cilj. Ne sme biti cilj imeti toliko vitamina D, da zaradi pomanjkanja ne bi zboleli. Cilj mora biti imeti dovolj vitamina D, da smo zdravi.

3. Smernice ne priporočajo optimalne ravni. Uradna in strokovno težko argumentirana priporočila za vnos vitamina D v Evropski uniji so še vedno 200 IE na dan za odrasle in 400 IE za dojenčke. Naj razume, kdor more: polovica enakega vitamina naj bi zadoščala za dojenčkova starša, ki tehtata dvajset- ali tridesetkrat več. Evropska agencija za varnost hrane je sicer določila najvišjo dopustno raven dnevnega vnosa 4000 IE brez jasne znanstvene argumentacije. So pač dnevni odmerek 10.000 IE, za katerega so ugotovili, da je varen, iz previdnostnih razlogov delili s faktorjem 2,5 in določili, da je varen dnevni odmerek 4000 IE. Postavlja se vprašanje, zakaj se domači strokovnjaki niso odločili za bolj pogumen korak - za jasno strokovno distanco do nevzdržnih uradnih priporočil in za postavitev dnevnega odmerka, ki bi zagotavljal optimalno raven presnovka vitamina D3 v krvi.

4. Odsvetovanje rutinskega preverjanja je škodljivo. Smernice odsvetujejo rutinsko preverjanje ravni kalcidiola, čeprav je to edini zanesljiv način ugotavljanja stopnje preskrbljenosti z vitaminom D. Takšno priporočilo je strokovno težko utemeljiti, saj je glede na razširjenost pomanjkanja, številne nesporazume in splošno nepoznavanje problematike prav laboratorijsko merjenje edini način, da posameznik dobi objektivno informacijo in lahko izračuna zanj optimalen dnevni odmerek.

Cena laboratorijskega testiranja je približno 25 evrov, kar je glede na njegov pomen zanemarljiv strošek. Če bi smernice rutinsko preverjanje priporočale, bi družinski zdravniki množičneje izdajali napotnice za laboratorijske preiskave. Dokazano pomanjkanje bi spodbudilo redno jemanje ustreznih količin vitamina D, kar bi dolgoročno pomenilo pomemben prihranek za zdravstveno blagajno. Rutinsko preverjanje ravni kalcidiola bi hkrati jasno pokazalo, da smernice ne priporočajo optimalnih, temveč zgolj minimalno zadostnih ravni vitamina D.

5. Smernice površno obravnavajo osebe s prekomerno telesno maso. Smernice pravilno priporočajo debelim osebam večje dnevne vnose vitamina D. Če upoštevamo število prebivalcev s prekomerno telesno težo, bi morala biti priporočila zelo jasna. Načelen nasvet, da je treba vnos povečati ali celi podvojiti, a ne več kot 4000 IE, je premalo uporaben. Za koliko je treba povečati vnos, ali za 50 ali 200 odstotkov, pokaže le laboratorijska analiza. Pri vsaki večji spremembi telesne teže je treba preveriti raven kalcidiola. Ko oseba doseže nižjo telesno težo, se njena potreba po zunanjem dodajanju zmanjša, saj se v maščobah shranjen vitamin D3 začne sproščati nazaj v krvni obtok. Smernice, ki priporočajo fiksne odmerke za ljudi s prekomerno težo, popolnoma spregledajo to dinamično naravo metabolizma.

6. Neupravičeno strašenje pred predoziranjem z vitaminom D. Brez potrebe ljudi strašimo z vitaminom D. Temu je v smernicah posvečeno celo poglavje brez enega samega podatka, koliko ljudi je v Sloveniji utrpelo kakšno zdravstveno škodo z jemanjem vitamina D3 do 10.000 IE na dan. V svetu se več ljudi zastrupi z vodo kot z vitaminom D - enih in drugih je zanemarljivo malo. Pri nas in, kolikor vem, v vsej Evropi ni dokumentiranih klinično potrjenih primerov zastrupitve s tem vitaminom. Nekaj zastrupitev je bilo v ZDA, a vendar vse zaradi neupoštevanja navodil proizvajalca. Pri zares visokih rednih dnevnih odmerkih v daljšem obdobju je treba biti previden pri vnosu večjih količin kalcija, spremljati raven PTH-ja, jemati vitamin K2 ipd. Smernice svetujejo "previdnost ljudem, ki brez zdravniškega nadzora uporabljajo vitamin D v odmerkih, višjih od priporočenih". Pri jemanju priporočenih odmerkov je vsaka skrb odveč.

Res je, da je koristno biti previden pri dodajanju vitamina D3 v količinah, ki presegajo dnevne odmerke 15.000 IE v daljšem časovnem obdobju.

7. Smernice ne razlikujejo vitamina D3 in D2. V smernicah dosledno uporabljajo termin "vitamin D" in tako bralce nehote zavedejo, da so vse oblike tega vitamina enakovredne, enako učinkovite. V smernicah bi moralo biti jasno zapisano, da je oblika D3 bistveno učinkovitejša od oblike D2. Za vitamin D2 je namreč dokazano, da pospeši razgradnjo vitamina D3 v telesu. Novejša metaanaliza je potrdila, da dodajanje vitamina D2 sproži hitrejšo razgradnjo vitamina D3, zaradi česar se povprečna koncentracija vitamina D v krvi zniža za približno 18 nmol/l.

8. Smernice ne omenjajo ključnih kofaktorjev vitamina D3. V smernicah nista omenjena mineral magnezij in vitamin K2. Magnezij je ključen za presnovo vitamina D3, saj brez njega encimi ne morejo pretvoriti vitamina D3 v kalcidiol, zato je njegovo jemanje brez zadostnega vnosa magnezija lahko neučinkovito. Vitamin K2 pa ima pomembno vlogo pri usmerjanju kalcija, ki ga iz hrane aktivira vitamin D3 v kosti, s čimer preprečuje nalaganje kalcija v mehka tkiva in sklepe.

9. Smernice ne priporočajo načina dodajanja vitamina D3. Vitamin D3 je v maščobi topen vitamin, zato ga je treba jemati skupaj z določeno količino maščobe - tega dejstva smernice ne omenjajo. Eden redkih učinkovitih načinov jemanja vitamina D3 brez maščobne podpore je v obliki pršil, pri katerih vitamin D3 prehaja skozi sluznico na notranji strani ličnic (bukalno) ali pod jezikom (sublingvalno) neposredno v krvni obtok. V ustih imamo več kot 120 kvadratnih centimetrov tanke, s kapilarami bogate in za maščobne molekule lahko prehodne sluznice. To predstavlja ključno rešitev za ljudi s prebavnimi motnjami, teh pa tudi ni malo.

10. Smernice ne upoštevajo napake pri izračunu potreb po vitaminu D3. Pri ugotavljanju, koliko vitamina D potrebujemo, da ustvarimo minimalno raven kalcidiola, se je zgodila računska napaka, ki je do danes nihče ni popravil. Medicinski inštitut (The Institute of Medicine, IOM) za ZDA in Kanado izdaja priporočila za dnevni vnos vitaminov in mineralov (RDA ali PDV), njihova priporočila pa bolj ali manj povzemajo tudi druge države. Pri vitaminu D3 je IOM določil RDA 600 IE na dan za vse od enega do sedemdesetega leta starosti. Ocenili so, da takšen vnos pri 97,5 odstotka odraslih ustvari raven tega vitamina v krvi (v obliki 25(OH)D) v vrednosti 50 nmol/l. IOM je svojo oceno utemeljil na desetih študijah, kasnejša analiza istih študij pa je pokazala, da se je IOM pri izračunu zmotil. RDA v višini 600 IE pri 97,5 odstotka zdravih posameznikih ustvari raven vitamina D 26,75 nmol/l, kar je kritično malo. Ocenili so, da bi za doseganje ravni 50 nmol/l morali zaužiti veliko več vitamina D3, na podlagi enakih študij so ocenili, da je to 8895 IE na dan. Zaradi nekakovostnih študij so raziskovalci predvidevali, da tudi ta izračun ni natančen, in so ocenili, da je RDA okrog 4000 IE, kar je sicer uradno priznan najvišji dopusten in varen dnevni vnos.

Zato so tudi v skoraj vseh kliničnih študijah uporabljali prenizke odmerke, od 1000 do 2000 IE, in so s temi nizkimi odmerki dokazovali fantastične uspehe. Kakšne posledice bi šele ugotavljali, če bi bolnikom predpisovali takšne odmerke, da bi imel zdrave ravni kalcidiola.

Strokovnjaki, ki so pisali smernice, so imeli veliko priložnost upoštevati to napako in pogumno spisati smernice za zdravo preskrbo z vitaminom D3, a žal so to priložnost zamudili.

Za zaključek

Morda bodo novi strokovnjaki pri pripravi prihodnjih smernic bolj pogumni ter bodo oblikovali smernice, usmerjene k zdravju, in manj prepisovali priporočila drugih držav. Vitamin D3 si to zasluži, kot sem zapisal že na naslovnici svoje knjige: Pomanjkanje vitamina D je ena največjih, hitro in poceni rešljivih zdravstvenih težav našega časa.

Znanstveno igračkanje s termini, kot so hudo pomanjkanje, pomanjkanje, nezadostna preskrba, zadostna preskrba, optimalna raven in podobno, je za ljudi v vsakdanjem življenju nepomembno. Vse, kar nas mora zares zanimati, je tista količina vitamina D, ki bi jo imeli, če bi živeli zdravo. To pa je raven 25(OH)D₃ med 100 in 125 nmol/l, kar pomeni redno zaužitje vitamina D3 v količini od 4000 do 8000 IE, odvisno od posameznikove presnove in ob predpostavki normalne telesne teže.