Prihodnost diabetologije niso samo nova zdravila in dovršena tehnologija, ampak boljša oskrba ljudi s sladkorno boleznijo, meni prof. dr. Andrej Janež, dolgoletni klinik in predstojnik Kliničnega oddelka za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni UKC Ljubljana, raziskovalec in ugledni mednarodni strokovnjak s področja sladkorne bolezni.
»Čez deset let, ko bo kdo vprašal, ali nam je uspelo, ne bom gledal seznamov novih zdravil. Gledal bom, koliko manj ljudi sedi v dializnih sobah, koliko manj je amputacij in slepote ter koliko ljudi je še vedno v oskrbi zato, ker smo jih skrbno kontrolirali in nismo pustili, da padejo iz sistema.«
Z njim smo se pogovarjali o glavnih prelomnih točkah na področju oskrbe ljudi s sladkorno boleznijo v Sloveniji.
Kako se je spremenila oskrba sladkorne bolezni v samo petih letih, ste lepo povzeli za uvodnik Sladkega življenja. V ospredju so zapleti zaradi sladkorne bolezni na bistvenih človeških organih, ne le vrednost sladkorja v krvi. Ogromno slišimo o zdravilih GLP-1, zaviralcih SGLT2 in novih tehnologijah. Kaj ves ta napredek dejansko pomeni za osebo s sladkorno boleznijo?
Najbolj oprijemljiva sprememba je v tem, kako človek svojo bolezen sploh vidi. Namesto ene številke, ki jo dobi z zbadanjem v prst, danes s senzorjem za neprekinjen nadzor glikemije dobi vpogled v krivuljo. Vidi, kaj mu povzročita dva zaužita kosa kruha in kaj naredi 20-minutni sprehod po kosilu. Vidi, da mu glukoza v krvi pade ob treh zjutraj, česar ni izmeril še nikoli. Boljšega učnega pripomočka v diabetologiji še nismo imeli. Povratna informacija pride do njega takoj, že v njegovi kuhinji, ne čez tri mesece v moji ambulanti. Nova priporočila uporabo senzorja podpirajo tudi pri sladkorni bolezni tipa 2 brez inzulina, pri nas pa je pravica še vedno vezana predvsem na tip 1 in na več dnevnih odmerkov inzulina. To vrzel bo treba zapreti.
Drugo veliko olajšanje je avtomatizirano dovajanje inzulina, kjer se senzor in črpalka pogovarjata in odmerek prilagajata vsakih nekaj minut. Za človeka s tipom 1 je to razlika med boleznijo, ki jo mora nadzorovati vsako uro, in boleznijo, ki teče v ozadju. Naša izkušnja je, da ti sistemi odlično delujejo tudi pri starejših ljudeh, kar smo pri lastni skupini bolnikov tudi dokumentirali. Prav pri njih je nočni padec glukoze najnevarnejši in najmanj opažen.
Zdravila izbiram različno tudi pri enakem izvidu. Kdor ima srčno popuščanje, dobi zaviralec SGLT2, in tu ne čakam. Kdor ima izrazito debelost, motnje dihanja v spanju in visoko srčno-žilno tveganje, dobi inkretinsko zdravilo. Pri prizadetih ledvicah pogosto kombiniramo. Pri krhkem 85-letniku, ki živi sam, pa je najboljše zdravljenje poenostavitev: manj zdravil, višji dovoljeni cilj in nobenega padca glukoze. Isto logiko smo endokrinologi prenesli v nova slovenska priporočila za zdravljenje debelosti z zdravili, kjer zdravilo izberemo po tem, kateri zaplet prevladuje, in ne po tem, koliko kilogramov naj bi kdo izgubil. Ta zdravila so medtem postala tudi tablete, kar je za dostopnost lahko pomembnejše od nekaj odstotkov močnejšega učinka injekcije.
Ali bi lahko remisija postala eden od ciljev zdravljenja sladkorne bolezni?
Lahko, pri delu ljudi celo mora biti. A moramo vedeti, kaj obljubljamo.
Remisija pomeni, da je vrednost glukoze v krvi vsaj tri mesece normalna, ne da bi oseba jemala kakršnokoli zdravilo zanjo. Ni ozdravitev. Je stanje, ki ga je treba vzdrževati in opazovati.
Možnost ima predvsem tisti, pri katerem bolezen še ni dolgo prisotna, praviloma manj kot pet ali šest let, in ki shujša veliko, 15 kilogramov ali več. Maščoba, ki se je nakopičila v jetrih in trebušni slinavki, se umakne in trebušna slinavka spet zmore izločati inzulin.
Britanska raziskava DiRECT je to preverila kar v ambulantah družinske medicine. Po letu dni je bilo v remisiji 46 odstotkov udeležencev, po dveh 36, po petih letih pa še 13.
Kje so tukaj nova zdravila? Ta veliko ljudi pripeljejo do normalne vrednosti glukoze, kar pa ni remisija, ampak dobro vodena bolezen. Glukozo v krvi uravnava zdravilo. Ko ga ukinemo, se stanje praviloma vrne. To lahko razložimo na primeru zdravila tirzepatida pri debelosti. Letošnja raziskava SURMOUNT-MAINTAIN, objavljena v ugledni reviji Lancet, je nazorno pokazala, da sta med tistimi osebami, ki so zdravilo nehale jemati, dve tretjini nazaj pridobili vsaj polovico izgubljene teže. Manj prijetna resnica pa je, da zmanjšanje odmerka in ukinitev zdravila nista isto. Z manjšim odmerkom teža večinoma ostane, kjer je, po ukinitvi pa se kilogrami skoraj vedno vrnejo. Kako remisijo ohraniti? Z zdravilom, ki jo je prineslo, le da ga zdaj ni več mogoče opustiti. Teža mora ostati tam, kjer je. Hrana mora imeti dovolj beljakovin. Mišice je treba obremeniti in dovolj je treba spati. Nič od tega ni novo in prav zato je težko. Pozabljamo pa še na nekaj. Oseba v remisiji ne sme izginiti iz zdravstvenega sistema, čeprav so navadno prav to ljudje, ki mislijo, da kontrol ne potrebujejo več.
Ko ste ravno omenili stare dobre resnice o hrani, gibanju in spanju, pa tudi izgubljanje v sistemu. Ali smo včasih tako osredotočeni na najnovejša zdravljenja, da pozabimo na osnove?
Da. To je največja slepa pega sodobne diabetologije.
Zdravilo metformin, ki je zlati standard farmakološkega zdravljenja sladkorne bolezni, je poceni, varno in učinkovito, je pri večini oseb s sladkorno boleznijo tipa 2 še vedno smiselno začetno zdravilo. Spremenil se je le vrstni red. Nekoč smo morali najprej izčrpati metformin in šele potem dodajati drugo zdravilo. Danes pri osebi s srčnim popuščanjem ali boleznijo ledvic uvedem zdravilo z dokazano zaščito takoj, ob metforminu ali namesto njega, ne glede na to, kakšen je izvid.
Večji problem je čakanje in zamujanje zdravljenja. Med slabim izvidom in intenziviranjem zdravljenja pogosto mine več kot leto dni, v veliki britanski raziskavi je bilo povprečje sedem let. Že enoletna zamuda opazno poveča tveganje za srčni infarkt, možgansko kap in srčno popuščanje. Velja pa tudi obrnjeno.
Kar dosežemo v prvih letih po diagnozi, koristi še desetletja pozneje, tudi če se bolezen medtem poslabša. Temu pravimo presnovni spomin.
Zvišana vrednost glukoze je zahrbtno stanje, ker ne boli. Ko oseba bolezen prvič začuti, škoda na žilah, ledvicah in očeh pogosto nastaja že nekaj let. Zato ne čakamo na simptome.
Bolj kot vprašanje, katero zdravilo je najboljše, me skrbi, koliko ljudi sploh pride pravočasno do zdravnika. Leta 2024 je pri nas zdravila proti sladkorni bolezni na novo začelo jemati malo več kot 13 tisoč ljudi. V ambulantah družinske medicine so opravili 81 tisoč preventivnih pregledov, skoraj 20 tisoč več kot leto prej. To je dobra novica. A del ljudi za svojo bolezen še vedno ne ve in zanje je prvi zaplet hkrati prva diagnoza.
Zdi se tudi, da je ob novejših zdravilih, ki so osredotočena na varovanje organov pri osebah s sladkorno boleznijo – in tudi debelostjo –, inzulin, osnova zdravljenja sladkorne bolezni nekoliko izginil iz razprav.
Glede inzulina imate prav. Izginil je iz razprav, čeprav ni izgubil pomena. Za osebo s sladkorno boleznijo tipa 1 je inzulin življenje in tega ne spremeni nobeno novo zdravilo. Pri tipu 2 ostaja nenadomestljiv, kadar je vrednost glukoze zelo visoka, kadar bolnik hujša brez razloga, ob hudi okužbi, pred operacijo, v nosečnosti. Njegova uvedba ni vseživljenjska obsodba. Z nekaj tedni inzulina si trebušna slinavka pogosto opomore, potem pa ga ukinemo. Marsikateri bolnik si tega niti ne upa vprašati, ker inzulin razume kot kazen za slabo vedenje. Ni kazen. Je najstarejše in najmočnejše zdravilo, kar jih imamo, ob senzorjih pa varnejše, kot je bilo kadarkoli.
Na koncu ostane tisto, kar znamo že desetletja in kar reši največ življenj. Urejen krvni tlak. Statin pri tistem posamezniku, ki ga potrebuje. Opustitev kajenja. Pregled stopal in očesnega ozadja. In najbolj podcenjena preiskava v vsej diabetologiji, preiskava urina, ki stane malo in edina dovolj zgodaj pokaže, da ledvice popuščajo. Pri marsikom naredimo več z urejenim krvnim tlakom kot s tretjim zdravilom za znižanje ravni glukoze. Najsodobnejše zdravljenje, ki ga lahko izvedemo, je hkrati pogosto nekaj starega, preizkušenega, a opravljenega ob pravem času.
Kakšna bo po vašem mnenju oskrba sladkorne bolezni čez pet let? Kaj bi vi danes nujno spremenili na bolje?
Bolezen bomo odkrivali prej. Težišče se bo premaknilo na predstopnjo bolezni, torej na čas pred diagnozo, ko je ukrepanje najbolj učinkovito in najcenejše.
Spremenilo se bo tudi dojemanje tega, kaj sploh zdravimo. Pri sladkorni bolezni tipa 2 bomo čezmerno težo obravnavali precej bolj agresivno, ker je ta pri večini bolnikov vzrok, in ne spremljajoča okoliščina. Zdravila, ki težo zmanjšajo za 15 do 20 odstotkov, hkrati razbremenijo srce, ledvice in jetra. Letos je bilo odobreno prvo tako zdravilo v obliki tablete, kar bo dostopnost močno spremenilo. Zdravljenje z inzulinom pa postaja preprostejše, saj prihajajo tedenski bazalni inzulini: namesto 365 vbodov na leto jih bo 52.
Pri tipu 1 se prvič resno govori o nadomestitvi celic. V raziskavi z 12 bolniki jih deset leto dni po enkratni infuziji celic, pridobljenih iz matičnih celic, ni več potrebovalo inzulina. Cena je trajno zaviranje imunskega odziva, zato je to za zdaj namenjeno najhujšim oblikam bolezni, smer pa je jasna.
Umetna inteligenca bo zaživela tam, kjer je najmanj razburljiva in najbolj koristna. Pri pregledovanju očesnega ozadja, pri napovedi hipoglikemije nekaj deset minut prej, pri nastavitvah črpalke in pri opozorilu, da nekdo že leto dni ni bil na kontroli.
Kaj bi spremenil danes? Ob diagnozi bi takoj uvedel pravo zdravilo za pravo tveganje. Pravico do senzorja bi vezal na to, komu spremeni odločitve, in ne na to, s katerim zdravilom se zdravi. Debelost bi obravnavali kot bolezen z dostopnim zdravljenjem, sicer bomo pri tipu 2 vedno znova zdravili posledico namesto vzroka. In merili bi izide, ne receptov: koliko amputacij, koliko infarktov, koliko ljudi je izpadlo iz oskrbe.
Kako vidite prihodnost diabetologije v službi človeka s sladkorno boleznijo?
Diabetologija je v zadnjih petih letih naredila tri velike korake. Prvi je, da zdravilo izberemo glede na organ, ki je ogrožen, torej glede na stanje srca, ledvic ali jeter, in ne več glede na to, kako visok je HbA1c. Drugi veliki korak je neprekinjeno merjenje glukoze s senzorjem, ki je nadomestil eno samo povprečno vrednost za tri mesece nazaj. Tretji je zdravljenje čezmerne teže kot vzroka bolezni, in ne kot spremljajoče okoliščine. Nič od tega ni več stvar posameznih ambulant, vse troje je zapisano v mednarodnih priporočilih za leto 2026.
Prihodnost diabetologije zato niso samo boljša zdravila in tehnologija, ampak boljša pot oskrbe. Preprečevanje, izobraževanje bolnika, spremljanje in redni pregledi ostajajo enako pomembni tudi takrat, ko postaja zdravljenje vse bolj dovršeno. Iste smernice, ki uvajajo nova zdravila, izrecno poudarjajo tri stvari: izobraževanje za samoobvladovanje bolezni, izogibanje terapevtski inerciji in oskrbo, prilagojeno posamezniku.
Razlog je preprost. Človek s sladkorno boleznijo pride k nam štirikrat na leto in pri nas preživi morda dve uri. Preostalih 8.758 ur v letu je s svojo boleznijo sam. Vse, kar počnemo, ima smisel le toliko, kolikor deluje takrat, ko nas ni zraven.
Naloga naše generacije je, da sladkorno bolezen iz kronične bolezni spremeni v obvladano stanje, ki človeku ne vzame ne let življenja ne življenja v teh letih. Zato bom čez deset let, ko bo kdo vprašal, ali nam je uspelo, gledal drugam kot na sezname novih zdravil. Gledal bom, koliko manj ljudi sedi v dializnih sobah, koliko manj je amputacij in slepote ter koliko ljudi je še vedno v oskrbi zato, ker smo jih skrbno kontrolirali in nismo pustili, da izpadejo iz sistema.
